Yhdenvertaisuusvaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen

Asia: HE 241/2020 vp

Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle

Yhdenvertaisuusvaltuutettu kiittää mahdollisuudesta lausua hallituksen esityksestä sosiaali- ja terveysuudistukseksi. Yhdenvertaisuusvaltuutettu valvoo yhdenvertaisuuslain (1325/2014) 18 § sekä lain yhdenvertaisuusvaltuutetun (1326/2014) 3 § nojalla lain soveltamista, puuttuu syrjintään ja edistää yhdenvertaisuutta.

1.    Yleisiä huomioita

Tässä lausunnossa kiinnitetään erityisesti huomiota yhdenvertaisuuden tosialliseen toteutumiseen sosiaali- ja terveyspalveluissa. Näillä palveluilla ja niiden järjestämistavalla on merkittävä vaikutus koko väestölle, mutta niillä on erityisen suuri paino ryhmille, jotka ovat vaarassa joutua syrjinnän kohteiksi, joiden asemaan liittyy erityisiä arjen haasteita, tai joiden tilanne on koko väestön mittakaavassa niin harvinainen, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin kohdistuu erityisiä osaamis- ja toimintavaatimuk-sia. Nostan esiin näkökohtia yhdenvertaisuuden toteutumiseen yleisesti hyvinvointialueilla, sekä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen vaikutuksiin vammaisten henkilöiden ja viittomakielisten näkökulmasta, sekä saamelaisten oikeuksiin alkuperäiskansana ja kielellisenä vähemmistönä uudistuksessa. 

Valtuutettu pitää hyvänä sitä, että järjestämisvastuu siirtyy kuntia suuremmille julkisoikeudellisille maakunnille. Tämä, sekä riittävästi turvatut resurssit ja vahva valvonta sekä valtion ohjausvalta edesauttavat asiakkaiden tosiasiallista yhdenvertaisuutta. Laajemmalle väestöpohjalle kootut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut mahdollistavat myös nykyistä paremmin erilaisten erityispalvelujen, ml. vaativat sosiaalihuollon erityispalvelut kuten kehitysvammaisten erityishuolto, yhdenvertaisen saatavuuden sekä kehittämistyön. Selkeät kirjaukset palvelujen järjestämisvastuusta molemmilla kansalliskielillä tukevat ruotsinkielisen väestön yhdenvertaista oikeutta palveluihin. Palvelujen esteettömyys ja saavutettavuus on otetta-va uudistuksen keskeiseksi lähtökohdaksi. 

Uudistus nivoutuu osittain vielä valmisteilla olevaan lainsäädäntöön. Valtuutettu pitää tärkeänä, että muun muassa vammaispalvelu- ja erityishuoltolainsäädännön valmistelu toteutuu nopeassa aikataulussa, täydentämään nyt käsiteltävänä olevaa kokonaisuutta.

2.    Yhdenvertaisuuden toteuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa

Laki hyvinvointialueesta
Yhdenvertaisuusvaltuutetun näkemyksen mukaan on erinomaista, että yhdenvertaisuusvaatimus on sisällytetty näkyvälle paikalle hyvinvointialueiden palvelujen järjestämisvastuuta koskevan säännöksen alkuun (laki hyvinvointialueista, järjestämisvastuu 7 §). 

Yhdenvertaisuusvaltuutettu on havainnut asiakkaiden yhteydenottojen perusteella, että suurimpienkin sairaanhoitopiiriemme osalta on paljon puutteita yhdenvertaisuuden edistämisen osata eikä osalla sairaanhoitopiireistä ole lainkaan toiminnallisia yhdenvertaisuussuunnitelmia. Näissä tapauksissa henkilökunta ei tunne esimerkiksi yhdenvertaisuuslain mukaista kohtuullisen mukauttamisen velvollisuutta ja sairaanhoidossa syntyy paljon välillisen syrjinnän tilanteita, kun samoja toimintatapoja ja sääntöjä sovelletaan kaikkiin asiakkaisiin kategorisesti, ottamatta lainkaan huomioon heidän toimintarajoitteitaan. 

Valtuutettu pitää tärkeänä, että yhdenvertaisuutta koskeva kohta kirjoitettaisiin kattavampaan muotoon todeten hyvinvointialueen vastaavan palvelujen yhdenvertaisuudesta, yhdenvertaisen saatavuuden sijaan. Tällöin tarkoitetaan palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden lisäksi myös palvelujen sisällöllistä yhdenvertaisuutta.

Hallituksen esityksessä (s. 517) yhdenvertaisella saatavuudella tarkoitetaan sitä, että kaikilla palvelua tarvitsevilla tulee olla mahdollisuus saada palvelua samojen objektiivisten perusteiden mukaisesti. Yhdenvertaisuusvaltuutettu pitää muotoilua riittämättömänä ja korostaa, että palveluiden järjestämisen yhdenvertaisuus tulisi perustaa kattavaan yhdenvertaisuusvaikutusten arviointiin, jotta eri ihmisryhmien erityistarpeet voidaan ottaa huomioon. Yhdenvertaisuusvaltuutettu pitää lisäksi ongelmallisena, että kyseisessä hallituksen esityksen yhdenvertaisuutta käsittelevässä kohdassa on mainittu syrjintäperusteista nimenomaisesti vain ikä, sukupuoli, alkuperä ja kieli. Mikäli yhdenvertaisuusvaikutusten arviointiin palveluiden tuottamisessa ei selkeästi ohjata kaikkien syrjintäperusteiden osalta, on se omiaan kasvattamaan riskiä siitä, että toimijat ottavat käyttöön välillisesti syrjiviä palvelumalleja.

Yhdenvertaisuuslain edistämisvelvoite on syytä tuoda esiin myös saman lain 41 pykälän hyvinvointialuestrategian osalta. Viranomaisen yhdenvertaisuuden edistämisen suunnitteluvelvoite voidaan parhaiten toteuttaa sisällyttämällä yhdenvertaisuuden edistäminen kiinteäksi osaksi strategista suunnittelua.  Valtuutettu ehdottaa, että lain 41 § 1 mom. 1 kohta muutetaan muotoon:

Hyvinvointialuestrategia 

Hyvinvointialueella on oltava strategia, jossa aluevaltuusto päättää hyvinvointialueen toiminnan ja talouden pitkän aikavälin tavoitteista. Hyvinvointialueen strategiassa tulee ottaa huomioon: 

1) asukkaiden hyvinvoinnin ja yhdenvertaisuuden edistäminen hyvinvointialueen tehtäväalalla; (….)

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä

Lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä on valtuutetun käsityksen mukaan tehtävä muutamia lisäyksiä ja tarkennuksia liittyen palvelujen saavutettavuuteen. 

4 § 1 momentin yksityiskohtaisissa perusteluissa on kiitettävästi pohdittu yhdenvertaisuuden merkitystä palveluissa sekä viranomaisen velvoitetta arvioida ja edistää yhdenvertaisuutta. Valtuutettu korostaa kuitenkin, että toiminnan yhdenvertaisuusarviointia tehtäessä tulee arviointi tehdä kaikkien syrjinnän vaarassa olevien ryhmien kannalta. Näin ollen tulee arvioida, toteutuuko, ja miten toteutuu, asiakkaiden yhdenvertaisuus iästä, alkuperästä, kansalaisuudesta, kielestä, uskonnosta, vakaumuksesta, mielipiteestä, poliittisesta toiminnasta, ammattiyhdistystoiminnasta, perhesuhteista, terveydentilasta, vammaisuudesta, seksuaalisesta suuntautumisesta tai muusta henkilöön liittyvästä syystä huolimatta ja kohdentaa edistämistoimenpiteitä havaittuihin epäkohtiin.

Saman pykälän perusteluissa todetaan, että” kaikkien samanlainen kohtelu ei aina riitä takaamaan yhdenvertaisuuden toteutumista, vaan yhdenvertaisuus on myös eriarvoisuuksien tasoittamista esimerkiksi positiivisen erityiskohtelun avulla”.

Valtuutettu toteaa tältä osin, että yhdenvertaisuus ei ole sitä, että kaikkia kohdellaan aina ja kaikkialla samalla tavalla. Yhdenvertaisuus tarkoittaa sitä, että huomioidaan ihmisten yksilölliset tilanteet ja tarpeet, ja puututaan näin eriarvoisuuteen. Tällöin viranomaisella on oltava osaaminen ja valmius hyödyntää esimerkiksi positiivista erityiskohtelua yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi.

4 § 2 momentin mukaan sosiaali- ja terveyspalveluja toteutettaessa on edistettävä esteettömyyttä. Yhdenvertaisuusvaltuutettu korostaa, että esteettömyys on tullut osaksi viranomaisvelvoitteita viimeistään vammaisyleissopimuksen ja uudistetun yhdenvertaisuuslain myötä. Yhdenvertaisuusvaltuutettu suosittelee vahvasti säännösehdotuksen 2 momentin muuttamista velvoittavaan muotoon, esimerkiksi seuraavalla tavalla: ”Esteettömyys ja saavutettavuus on turvattava sosiaali- ja terveyspalveluissa”.

Jotta palveluiden saatavuus ja saavutettavuus voidaan turvata, lailla pitää varmistaa, ettei myöskään etäisyys muodostu palvelun saamisen esteeksi, esimerkiksi ikääntyneiden tai vammaisten henkilöiden osalta.

Jotta yhdenvertaisuus tulisi itse säännöksessä näkyville siten kuin se on nyt perusteluissa nostettu esille, valtuutettu ehdottaa lopuksi, että jo säännöksen nimestä kävisi ilmi yhdenvertaisuus, esimerkiksi seuraavalla tavalla: ”Palvelujen yhdenvertaisuus ja saavutettavuus”. Tällä tavoin lainsoveltajat löytäisivät yhdenvertaisuuden osalta paremmin lain perusteluihin, joissa nimenomaan on avattu yhdenvertaisuutta.

Palvelujen tuottamista koskevaan 9 § 3 momenttiin valtuutettu ehdottaa seuraavaa lisäystä: 

Palveluiden järjestämisen tavan tulee olla palvelun luonteeseen sopiva ja turvata palvelua saavien asiakkaiden oikeudet.

Valtuutettu toteaa lisäksi, että erityisesti vammaisten henkilöiden kohdalla palvelujen kilpailutuksiin liittyy ongelmia, joten tulee harkita, voisiko yksilöllisiin tarpeisiin perustuvia, yksilöllisiä vammaispalveluita säätää jätettäväksi julkisista hankinnoista annetun lain mukaisten kilpailutusten ulkopuolelle. Julkisiin hankintoihin sisältyvät, usein verraten lyhyet sopimusajat ja palveluntuottajan vaihdokset voivat tuoda huomattavaa epävarmuutta sellaisen henkilön elämään, joka on joka päivä riippuvainen yksilöllisistä palveluista. Edelleen valtuutetun kokemuksen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluissa esiintyy liian usein se käsitys, että yksi palvelun järjestämistapa sopisi kaikille vammaisille. Valtuutettu huomauttaa, että vammaisten ihmisten ryhmä ei ole lainkaan homogeeninen ihmisryhmä ja toimintarajoitteita on paljon erilaisia. Siten palveluiden järjestämistavoissa tulisi pystyä yksilölliseen joustavuuteen.

3.    Palvelujen ja toimitilojen esteettömyys ja saavutettavuus laissa hyvinvointialueista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa

Valtuutettu katsoo, että yksityisiltä palveluntarjoajilta on vaadittava palveluiden esteettömyyttä ja saavutettavuutta mukaan lukien välineiden esteettömyyttä. Tämä tarkoittaa muun ohella sitä, että tilojen ja sähköisten palveluiden esteettömyyskartoitukset on tehtävä siihen pätevöityneiden henkilöiden toimesta, ja puutteet korjattava ennen palveluntuottajien hyväksymistä (laki hyvinvointialueista, 10 §).

Yhdenvertaisuusvaltuutettu muistuttaa, että hyvinvointialueilla on velvoite huolehtia käyttämiensä kiinteistöjen esteettömyydestä. Ehdotetulla valtakunnallisella toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskuksella on tässä keskeinen rooli (laki hyvinvointialueista, 21 §). Hyvinvointialueiden tilatie-toihin tulisi sisällyttää kiinteistökohtaiset tiedot tilojen esteettömyydestä. On aivan keskeistä, että sote-tilojen esteettömyyden puutteet korjataan systemaattisella ja suunnitelmallisella tavalla. Lisäksi osaamiskeskuksen henkilökunnan ymmärrys vammaisuudesta, esteettömyydestä ja saavutettavuudesta on syytä varmistaa. 

Lain hyvinvointialueista 29 pykälään sisältyvien osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien osalta yhdenvertaisuusvaltuutettu suosittaa, että kohtaa täsmennetään vammaisuuden osalta. Järjestettävien tilaisuuksien tulee olla esteettömiä ja saavutettavia kaikille. Yhdenvertaisuus- ja tasa-arvolautakunta on antanut ratkaisuja, joissa on todettu vammaisia ihmisiä välillisesti syrjiväksi muun muassa sen, että poliittisia keskustelutilaisuuksia on järjestetty esteellisissä tiloissa (ks. esim. 315/2017, 258/2017, 249/2017).

Yhdenvertaisuusvaltuutetun näkemyksen mukaan myös viestintää koskevan pykälään (34 §) on lisättävä saavutettavuusvaatimus. Lisäksi perusteluja olisi tältä osin tiukennettava: tällä hetkellä niistä saa harhaanjohtavan kuvan siitä, että kysymys olisi saavutettavuuden osalta tärkeistä, mutta pikemminkin vapaaehtoisista toimista. Lainvalmistelussa on huomioitava Suomea sitovan YK:n vammaisten ihmisten yleissopimuksen (SopS 26−27/2016) 21 ja 9 artiklat.

4.    Viittomakielisten oikeus omaan kieleen ja tulkkaukseen sosiaali- ja terveyspalveluissa

Valtuutettu on useaan kertaan katsonut, etteivät viittomakieltä käyttävien oikeudet toteudu siten, kun heidän kielellisiä oikeuksiaan koskevaa lainsäädäntöä laadittaessa on tarkoitettu. Asiantilan muuttamiseksi tarvitaan lainsäädännön tiukentamista ja täsmentämistä. Terveydenhuollossa käytännöt siitä, kenen vastuulla on tilata tulkki ja mistä tulkit tilataan, ovat vaihtelevia ja sisältävät edelleen ongelmia eri alueilla ja organisaatioissa. Tämä koskee kaikkea tulkkausta sisältäen myös puhuttujen kielten tulkkauksen. Koska tilanne ei ole ajan saatossa korjautunut on valtuutetun näkemyksen mukaan asiasta säädettävä laissa.

Järjestämislain 5 § 3 momenttiin valtuutettu ehdottaa seuraavaa lisäystä säännösehdotukseen: ”suomea tai ruotsia käyttävälle kuulovammaiselle henkilölle ja suomalaista- tai suomenruotsalaista viittomakieltä käyttävälle henkilölle on järjestettävä tulkkaus.”

5.    Saamenkielisten palvelut sote-uudistuksessa

Saamenkielisten palveluiden osalta lakimuutosten tavoitteena on turvata saamenkielisten palveluiden nykytaso järjestämisvastuiden muuttuessa. Sekä kotimaisessa oikeuskäytännössä että kansainvälisten ihmisoikeussopimusten valvontaelinten suosituksissa palveluiden nykytasoa pidetään riittämättömänä alkuperäiskansa saamelaisten kielellisten oikeuksien toteutumiselle. Lakimuutoksilla tulee ohjata saamenkielisten palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden paranemiseen. Selkeä saamenkielisten palveluiden järjestämisvastuu ohjaisi viranomaistoimintaa ja resurssien kehitystä kielelliset oikeudet paremmin turvaavaan suuntaan.

Järjestämislain mukaan maakunnilla olisi velvollisuus järjestää sote-palveluita suomeksi ja ruotsiksi, mutta saamen kielten osalta laissa turva-taan ainoastaan oikeus käyttää saamen kieltä laissa määritetyissä tilanteissa. Tulevan lain tulisi ohjata nykytilannetta laajempaan saamenkielisten palveluiden tarjoamiseen omakielisesti ilman tarvetta käyttää tulkkia. Syrjintälautakunta on 11.12.2008 ratkaisussaan Dno 2008-367/pe-2 todennut, että saamelaisten kotiseutualueella viranomaisilla on saamen kielilain mukaan velvollisuus ryhtyä tarpeellisiin toimenpiteisiin aktiivisesti ja riittävän ajoissa saamenkielisten palveluiden asianmukaiseksi turvaamiseksi. Yhdenvertaisuus- ja tasa-arvolautakunta on toistanut tämän kannan lausunnossaan YVTltk 552/2018.
 
Valtuutetun näkemyksen mukaan palveluiden kieltä koskevan 5 pykälän sanamuodon muuttaminen saamenkielisten palvelujen järjestämisvelvollisuudeksi olisi yhdenvertaisuus- ja tasa-arvolautakunnan lainvoimaisen tulkinnan mukaista ja edistäisi palveluiden yhdenvertaista saatavuutta saamen kielillä. 

Lisäksi saamelaisten palveluiden turvaamiseksi on keskeistä, että uudistuksessa huomioidaan laajasti saamelaisten perustuslain mukaiset oikeudet, ja huolehditaan valtion sekä erityisesti Lapin hyvinvointialueen velvoitteen neuvotella Saamelaiskäräjien kanssa saamelaisten asemaan liittyvistä asioista. Saamelaisten vaikuttamismahdollisuudet tulisi myös huomioida esimerkiksi osallistumisen ja vaikuttamisen osalta (laki hyvinvointi-alueista, 29 §) ja hyvinvointistrategian valmistelussa (41 §).

        
Yhdenvertaisuusvaltuutettu    Kristina Stenman
 

08.02.2021